Hulpmiddelen

Formulieren

1e aanvraag hulpmiddelen en aanpassingen

Van het aanvraagformulier bestaat er niet alleen een versie die u kunt afdrukken en met de hand invullen, maar ook een versie die u on line kunt invullen.

Afdrukbaar aanvraagformulier [pdf, 60KB]
Online aanvraagformulier

2e en volgende aanvraag hulpmiddelen en aanpassingen

Downloaden als PDF-bestand: "2e en volgende aanvraag hulpmiddelen en aanpassingen", [74KB]
Downloaden als DOC-bestand: "2e en volgende aanvraag hulpmiddelen en aanpassingen", [290KB]

Toestemming om rechtstreeks aan een leverancier te betalen

Dit formulier wordt soms ook de 'Afstandsverklaring' genoemd. Het is belangrijk dat u dit document pas ondertekent na ontvangst van de goederen.

Downloaden als PDF-bestand: "Toestemming om rechtstreeks aan een leverancier te betalen", [38KB]
Downloaden als DOC-bestand: "Toestemming om rechtstreeks aan een leverancier te betalen", [436KB]

Verzamelstaat incontinentiemateriaal

Downloaden als PDF-bestand: "Verzamelstaat incontinentiemateriaal", [50KB]
Downloaden als DOC-bestand: "Verzamelstaat incontinentiemateriaal", [480KB]

Medische informatie bij aanvraag tot tussenkomst in kosten van incontinentiemateriaal

Downloaden als PDF-bestand: "Medische informatie bij aanvraag tot tussenkomst in kosten van incontinentiemateriaal", [52KB]
Downloaden als DOC-bestand: "Medische informatie bij aanvraag tot tussenkomst in kosten van incontinentiemateriaal", [490KB]