Wanneer welke module indienen, vergoeding, overmacht

Objectivering van de handicap

In module A objectiveert u de handicap.

Objectivering van de ondersteuningsnood

In module B objectiveert u de ondersteuningsnood.

Verstandelijke handicap

1. Wat is een verstandelijke handicap?

Voor de bepaling van een verstandelijke handicap of beperking baseert het VAPH zich op de richtlijnen uit de DSM-V, de AAIDD (American Association on Intellectual and Developmental Disabilities) en het Classificerend Diagnostisch Protocol (CDP, 2021). De American Psychiatric Association (APA, 2013) beschrijft een verstandelijke handicap als een stoornis die ontstaat tijdens de ontwikkelingsperiode en die zowel beperkingen in het intellectueel functioneren omvat als beperkingen in het adaptief functioneren op conceptueel, sociaal en praktisch vlak. Een verstandelijke handicap wordt binnen de sociaal-ecologische visie gezien als een beschrijving van een bepaalde manier van functioneren in het dagelijks leven. Deze visie komt uit het ICF-model van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO, 2002, 2008) en komt eveneens terug in de definitie van een handicap die het VAPH hanteert.

Een verstandelijke handicap wordt niet louter gezien als een stoornis in het cognitief functioneren, maar wel als een behoefte om ondersteuning te krijgen bij het uitvoeren en deelnemen aan activiteiten. Het functioneren van de persoon wordt steeds gezien als een wisselwerking tussen de persoon en zijn omgeving, waarbij er heel wat persoonlijke (bv. leeftijd, geslacht, enz.) en externe (bv. mogelijke hulpmiddelen) factoren een invloed kunnen hebben op het functioneren. Belangrijk is dat bij personen met een (vermoeden van) verstandelijke handicap ook alle componenten in kaart worden gebracht met aandacht voor de sterktes van de betrokkene.

Voor de diagnose verstandelijke handicap moet voldaan worden aan drie criteria:

  • het intelligentiecriterium: de persoon heeft een duidelijke beperking in het intellectueel functioneren. Dat kan aangetoond worden door een intelligentiequotiënt (IQ) van 70-75 of lager. Het is belangrijk om rekening te houden met standaardfouten van testen, wat betekent dat een IQ-score kan variëren tussen verschillende metingen. Daarom moet er altijd gewerkt worden met betrouwbaarheidsintervallen (BI). Daarbij geniet het 95% betrouwbaarheidsinterval de voorkeur. Bij zeer jonge kinderen wordt dit criterium bepaald op basis van een inschatting, via observatie of via bepaling van het ontwikkelingsniveau of ontwikkelingsquotiënt, waarbij men verstandelijk significant onder het gemiddelde functioneert.
  • het criterium adaptief gedrag: de persoon ondervindt gelijktijdig aanwezige tekorten in of beperkingen van het huidig aanpassingsgedrag. Bijgevolg slaagt de betrokkene er niet in te voldoen aan de standaardnormen die bij zijn of haar leeftijd verwacht kunnen worden binnen zijn of haar culturele achtergrond. Ook voor adaptief gedrag kan er pas gesproken worden over een beperking als er sprake is van een resultaat dat minimaal twee standaardafwijkingen onder het gemiddelde ligt. Daarnaast geldt hier eveneens de opmerking dat er altijd met een betrouwbaarheidsinterval gewerkt moet worden. Adaptief gedrag wordt door de AAID beschouwd als een verzameling van drie soorten vaardigheden: 
    • conceptuele vaardigheden: taal, leesvaardigheid, schrijven, begrip van geld, tijd en getallen
    • sociale vaardigheden: interpersoonlijke vaardigheden, sociale verantwoordelijkheid, zelfwaardering, niet goedgelovig of naïef zijn, sociaal probleemoplossend gedrag, zich houden aan regels, voorkomen om in een slachtofferrol terecht te komen
    • praktische vaardigheden: activiteiten van het dagelijks leven (bv. zelfzorg), kunnen werken, gezondheidszorg, mobiliteit en verplaatsingen, zich houden aan routines en schema’s, veiligheid, omgaan met geld en multimedia
  • het ontwikkelingscriterium: de intellectuele en adaptieve beperkingen moeten voor de leeftijd van 22 jaar begonnen zijn. Er moet dus sprake zijn van een ontwikkelingsstoornis.

De groep van personen met een verstandelijke handicap kan nog verder opgedeeld worden op basis van de ernst ervan. Een kwantitatieve onderverdeling hanteert de scores van de intelligentiemeting en de meting van het adaptief gedrag, zoals je kan zien in onderstaand schema. Deze onderverdeling wordt voornamelijk gemaakt voor onderzoek en rapportering. In het diagnostisch protocol worden immers enkele belangrijke kanttekeningen gemaakt bij het gebruik van deze verdeling in de praktijk.

tabel 1. Kwantitatieve criteria in functie van classificatie van zwakbegaafdheid en verstandelijke beperking (CDP2021)

Personen met een IQ tussen 70 à 75 en 85 à 90 (zwakgebaafdheid) behoren niet tot de groep van personen met een verstandelijke handicap.

2. Wijze van diagnosestelling

De diagnose verstandelijke handicap wordt multidisciplinair gesteld. Het multidisciplinair team bestaat minimaal uit een master in de psychologie/pedagogische wetenschappen en kan aangevuld worden door bijvoorbeeld een paramedische discipline, een medische discipline enz. De samenstelling van het team kan variëren naargelang de vraagstelling, de cliënt,…

De diagnose van een verstandelijke handicap wordt gesteld op basis van multimodaal onderzoek:

Voor de ondergrens matige, ernstige en diep verstandelijke handicap differentiëren de IQ-testen niet goed. In dat geval is het aangewezen om een schaal voor de sociale redzaamheid en sociaal-emotionele ontwikkeling af te nemen.

  • gesprek met cliënt, ouders, leerkrachten, begeleiders…
  • observatie van de cliënt in dagelijkse situaties
  • analyse van eerdere verslagen
  • metingen: intelligentietest en een instrument voor adaptief gedrag
  • klinisch medisch onderzoek met huidige gezondheidstoestand, biometrische gegevens, morfologische kenmerken en een anamnese.

Het CHC-model

In het domein van intelligentie wordt het volgend theoretisch model gehanteerd: het model van Catell, Horn en Carroll. Dat model is een intelligentiestructuurmodel en houdt in dat intelligentie meer is dan een IQ-score alleen. Verschillende cognitieve vaardigheden worden bekeken om een indicatie te kunnen geven van de aanwezige intelligentiestructuur.

Het CHC-model is een hiërarchisch geordend model dat zich voorstelt op verschillende niveaus of strata. Het algemeen IQ of algemene factor (G) is het eerste niveau, en wordt berekend uit de brede cognitieve vaardigheden (BCV) op het volgende niveau. Op hun beurt wordt elke BCV op het derde niveau bekeken door verschillende nauwe cognitieve vaardigheden (NCV) te bekijken. Het zijn die nauwe cognitieve vaardigheden die gemeten worden met intelligentie(sub)testen en die vervolgens toegang geven tot het inschatten van BCV’s en de G-factor.

Om een algemeen IQ te kunnen weergeven volgens de CHC-benadering (een zogenaamd CHC-IQ), is het verplicht om minimaal vier BCV’s weer te geven waaronder zeker Gf/Gq en Gc. Hoe meer brede cognitieve vaardigheden in kaart gebracht worden, hoe betrouwbaarder de algemene G-factor (= IQ) getoetst wordt. Men vertrekt steeds van een goedgekeurde IQ-test, die naar believen van de psychodiagnosticus kan aangevuld worden met verscheidene BCV’s. Resultaten van de afzonderlijke BCV’s kunnen meer uitleg verschaffen rond bepaalde probleemgebieden die eruit springen bij personen: bv. auditieve verwerkingssnelheid nagaan in het kader van leerstoornissen.

Kwaliteitseisen voor testen en instrumenten

Bij het kiezen van een geschikte test is het belangrijk om rekening te houden met de psychometrische kenmerken in het bijzonder i.v.m. de normen, de betrouwbaarheid en validiteit van de test. Voor het beoordelen van deze elementen voor intelligentietesten wordt gekeken naar de kwalificatie van de BFP Testcommissie (versie januari 2021). Dit overzicht komt overeen met het overzicht in het diagnostisch protocol (8.1 toelichting bij de kwalificatie van cognitieve vaardigheidstests). Voor de instrumenten adaptieve vaardigheden kijken we naar de kwalificatie in het diagnostisch protocol (8.2 toelichting bij de kwalificatie van testen adaptief gedrag). Daarin krijgen de verschillende testen een kwaliteitslabel. We onderscheiden in totaal vier labels. Label A of A+ heeft steeds de voorkeur. Tests met het label B zijn nog aanvaardbaar, maar bij label C (onvoldoende) is grote voorzichtigheid vereist. Tests met het label D (onaanvaardbaar) worden in principe niet aanvaard.

Tabel 2. Kwalificatiecategorieën van de eindbeoordelingen van instrumenten via de BFP TQ-Scan (CDP 2021)

Als een test met A-kwalificatie voorhanden is, moet u kiezen voor die test. Een test met een lagere kwalificatie mag enkel gekozen worden als daarvoor een goede motivatie kan worden gegeven, bijvoorbeeld de Bayley-III wegens de leeftijd of het functioneringsniveau van de cliënt, of de SON's en WNV omwille van anderstaligheid of mutisme.

Intelligentie

Onderstaande tabel geeft aan welke IQ-testen welk label krijgen. De meest kwaliteitsvolle IQ-tests zijn de CoVaT-CHC Basisversie, de WISC-V, de WAIS-IV, de WPPSI-IV (+4 jaar) en de RAKIT II. Deze instrumenten beschikken over een A(+)-label.

Kwalificatie van cognitieve vaardigheidstesten (CDP 2021)

Opmerkingen bij de tabel: Bovenstaande kwaliteitsbeoordelingen zijn gebaseerd op de klassieke pen-en-papier testafnames/instrumenten. Zij gelden derhalve niet voor digitale testafnames/instrumenten omdat er geen Vlaamse of Nederlandstalige normering bekend is waarbij data verzameld werd tijdens één of andere digitale afname (zie ook de TQ-scan handleiding over het ‘standpunt van de Testcommissie ivm pen-en-papier versus digitale testafname/scoring’). Daarnaast is de BFP-kwalificatie van de WPPSI-III-NL nog geldig tot 31 december 2021.

Afnames van WISC-III en KAIT-NL vóór 1 januari  2021 worden wel nog aanvaard door het VAPH. Vanaf 1 januari 2021 moet wel gekozen worden voor een test met een A-label. Voor het bepalen van de kwaliteit van een test, wordt gekeken naar het kwaliteitslabel op het moment van de afname van de test. Dat betekent dat een afname van bijvoorbeeld een WAIS-III in 2017 wel aanvaard zal worden omdat die test op dat moment een A-label had. Onderstaande tabel toont een historiek voor veel voorkomende testen:

Naam test wordt aanvaard als de afname dateert van voor...
WPSSI-III-NL +4jaar 1/1/2022
WISC-III 1/1/2021
KAIT-NL 1/1/2021
WAIS-III 1/1/2019
WPPSI-R 28/2/2012
Adaptieve vaardigheden

Onderstaande tabel geeft aan welke instrumenten voor adaptief gedrag welk label krijgen. De kwaliteit van de ABAS-3-NL wordt momenteel nog beoordeeld door het kwaliteitscentrum voor diagnostiek, maar kreeg al een positieve beoordeling door het Coördinatieteam Antwerpen voor Psychodiagnostiek (CAP). Op dit moment zijn er echter nog geen instrumenten gekend met een A- of B-label. Daarom worden de instrumenten met een C-label voorlopig nog aanvaard.

Kwalificatie van instrumenten voor adaptieve vaardigheden (CDP 2021)

Normgroep

Naast het kwaliteitslabel is ook de normgroep van de test belangrijk. Voor aanvragen bij het VAPH wordt gewerkt met classificerende diagnostiek. Daarbij moet altijd een leeftijdsadequate test én normgroep gebruikt worden. Bij het gebruik van een normscore afkomstig van een jongere normgroep moet een inferentie gemaakt worden naar de reële normscore voor de leeftijd van de persoon. Daar zitten echter statistische veronderstellingen achter die niet afgetoetst zijn in onderzoek.

In het kader van handelingsgerichte diagnostiek kan een test die beter aanleunt bij het verwachte niveau van de persoon wel eventueel meer aanknopingspunten bieden voor een gepaste behandeling en mogelijks minder frustrerend zijn voor de cliënt. In elk geval kan een dergelijke test enkel kwalitatieve informatie bieden en niet de noodzakelijke kwantitatieve gegevens die noodzakelijk zijn voor de toetsing aan de definitie van handicap zoals gehanteerd door het VAPH. Het VAPH zal dit dus niet aanvaarden en kan in deze gevallen een nieuwe test opvragen.

Moment van afname

Bij een dossier waarin sprake is van een verstandelijke handicap is het altijd belangrijk na te gaan welke test al werd afgenomen. Ook wanneer de test werd afgenomen is van belang. De test moet zo actueel mogelijk zijn. ‘Actueel’ hoeft echter niet altijd recent te betekenen. Als oudere diagnostische gegevens nog altijd een correct beeld geven van de stoornissen en beperkingen van een persoon, dan zijn ze aanvaardbaar om die stoornissen en beperkingen te objectiveren en de ondersteuningsvraag te motiveren. Dat zal bijvoorbeeld het geval zijn bij een persoon met een ernstig/diep verstandelijke handicap waarbij de handicap als kind werd vastgesteld en waarvoor kan gesteld worden dat die handicap blijvend is.

In sommige gevallen is het echter nodig om over recente diagnostische gegevens te beschikken om een actueel beeld te kunnen schetsen van de stoornissen en beperkingen. Dat is zo voor alle gevallen waar de persoon nog een evolutie door kan maken in zijn ontwikkeling vanaf de vroegere onderzoeksdatum. Indien het VAPH aan bepaalde diagnostische gegevens twijfelt, dan kunnen meer recente gegevens opgevraagd worden. Zeker bij grensgevallen (bv. licht verstandelijke handicap en psychiatrische antecedenten) is dat aangewezen.

Bij het vaststellen van een verstandelijke handicap moet uiteraard ook rekening gehouden worden met de socio-culturele achtergrond, alsook met eventuele andere stoornissen die het presteren kunnen beïnvloeden. Deze en andere aandachtspunten bij testafname worden meer uitgebreid toegelicht in het protocol.

Diagnostiek bij personen met een migratieachtergrond

Ook bij deze doelgroep moeten de drie criteria afgetoetst worden, maar kunnen verschillende factoren ervoor zorgen dat testresultaten met meer voorzichtigheid geïnterpreteerd moeten worden. Daarom is het belangrijk om bij de diagnostiek van deze doelgroep een duidelijke omschrijving te geven van de culturele achtergrond van de persoon en hoe deze een invloed kan hebben op het diagnostisch proces. Hieronder geven we enkele aandachtspunten mee:

  • Bij personen met een andere moedertaal moet de diagnosticus minimaal in kaart brengen of de beperkingen ook tot uiting komen wanneer de moedertaal gesproken wordt én of de persoon in het land van herkomst bijvoorbeeld ook beschouwd werd als een persoon met een verstandelijke handicap.
  • Intelligentiemeting: IQ-testen zijn zelden cultuurvrij en moeten voorzichtiger geïnterpreteerd worden bij deze doelgroep. Zo kan het zijn dat er afgeweken moet worden van de standaardwijze voor afname omdat er bijvoorbeeld meer oefenitems nodig zijn of omdat een tolk de instructies moet vertalen. Een echte cultuurvrije test bestaat niet, dus het is altijd belangrijk om de aanpassingen en observaties goed te noteren. Het advies is om de WNV of de SON-R 6-40 jaar af te nemen en die eventueel aan te vullen met de non-verbale index van de Wechslerschalen. Let wel op met de interpretatie van dergelijke IQ-scores: een totaal IQ moet immers ook altijd Gc bevatten en die brede cognitieve vaardigheid wordt bijvoorbeeld bij een SON-R niet gemeten. Deze kan eventueel in kaart gebracht worden met de hulp van een tolk.
  • Adaptief gedrag meten en in kaart brengen: De tekorten op de verschillende domeinen voor adaptief gedrag moeten in kaart gebracht worden. Het moet gaan om het beoordelen van de vaardigheden met abstractie van de onvoldoende kennis van de Nederlandse taal. Bij de ABAS-III-NL hebben de ontwikkelaars veel aandacht gehad voor een eventuele cultuur- en taalbias. Deze test kan dus ook gebruikt worden voor allochtone personen. Het blijft natuurlijk wel een talige test dus ook hier is het belangrijk om rekening te houden met cultuurgebonden verschillen.
  • Adaptief gedrag en intelligentie zijn samenhangende constructen die niet inwisselbaar zijn. Als er echter een groot verschil of tegenstrijdigheid is tussen het adaptief gedrag en de intelligentiemeting, dan is het nodig om dat verschil of die tegenstrijdigheid grondig te duiden of uit te klaren via het principe van triangulatie en een derde informatiebron te raadplegen.

3. Toetsing aan de definitie van handicap

Personen met een randnormale/zwakbegaafde intelligentie behoren niet tot de doelgroep van het VAPH, ook al hebben zij aantoonbare beperkingen op meerdere gebieden in het dagelijks functioneren. Er wordt bij de beoordeling echter rekening gehouden met een standaardfout, wat betekent dat een IQ hoger dan 70 niet als absoluut uitsluitingscriterium gehanteerd wordt voor ondersteuning door het VAPH o.b.v. een verstandelijke handicap. Bij personen van wie het IQ-betrouwbaarheidsinterval zich in de ondergrens van de zone van zwakbegaafdheid situeert (70-75), moeten evenwel duidelijke tekorten of beperkingen van het adaptief gedrag aangetoond worden. Andersom geldt hetzelfde voor scores op een instrument voor adaptief gedrag. Ook daar moet rekening gehouden worden met een standaardafwijking van de meting voor het beoordelen van de handicap en zullen de betrouwbaarheidsintervallen samen bekeken worden.

Functioneren op een lager cognitief of adaptief niveau, louter omwille van andere problemen of omwille van verworven stoornissen (bv. NAH) geeft in principe geen recht op een erkenning verstandelijke handicap.

4. Gegevens Helios

Datum diagnosestelling

De datum die u moet weergeven, is de datum van de eerste diagnosestelling. Als u die datum niet kent, dan kunt u de datum van het eerste verslag waarin de diagnosestelling bevestigd wordt, weergeven.

Toelichting stoornis

In dit luik moet u de diagnostische criteria duidelijk beschrijven en motiveren. Het intelligentiecriterium wordt in de volgende vragen reeds besproken, dus u mag zich hier focussen op:

  • het ontwikkelingscriterium: op welke manier wordt er aangetoond dat de verstandelijke handicap ontstaan is tijdens de ontwikkelingsfase van de persoon? Dit kan u aantonen door testgegevens (zowel IQ als adaptief gedrag) van voor de leeftijd van 22 jaar te vermelden (gebruik altijd betrouwbaarheidsintervallen), door een beschrijving van eventuele moeilijkheden tijdens de schoolloopbaan (ontwikkeling schoolse vaardigheden, overstap naar buitengewoon onderwijs,..), etc...
  • het criterium van adaptief gedrag: toon aan dat er beperkingen zijn in het adaptief gedrag. In het classificerend diagnostisch protocol kan u instrumenten voor adaptief gedrag met bijhorende kwaliteitslabels terugvinden. U leest er ook op welke manier u deze kan interpreteren. Als er geen testgegevens voorhanden zijn, kan u de beperkingen in het adaptief gedrag ook concreet omschrijven: conceptuele vaardigheden (lezen, schrijven, rekenen, kloklezen, tijd, zelfsturing...), sociale vaardigheden (omgang met anderen, zelfwaardering, zich houden aan regels, gevaren vermijden, communicatie, vrije tijd...) en praktische vaardigheden (huishouden, ADL-taken, mobiliteit, gebruik van multimedia, zich houden aan routines...).

IQ-bepaling

In Helios moet u in het keuzemenu selecteren of het IQ bepaald werd door een IQ-test, OQ-test of zonder test. Gebruik hiervoor telkens de meest recente testafname. Vervolgens moet u specificeren welke test gebruikt werd. Afhankelijk van de gekozen test moet u verschillende scores ingeven. Vermeld bij elk intelligentiequotiënt ook het 95% betrouwbaarheidsinterval. Als u niet over dat betrouwbaarheidsinterval beschikt, moet u dat expliciet motiveren onder de volgende vraag (hoe werd het quotiënt bepaald). Als u wel over een 90% of 99% betrouwbaarheidsinterval beschikt, moet u dat expliciet benoemen. In sommige gevallen kan het VAPH een nieuwe test opvragen.

Quotiëntbepaling

In dit luik moet u verder toelichten in welke omstandigheden de testafnames (zowel intelligentietesten als instrumenten voor adaptief gedrag) gebeurden of dat er nog andere aandachtspunten bij de diagnose van toepassing waren (zie diagnostisch protocol). Het is belangrijk dat u de meest relevante observaties uit het klinisch oordeel van de diagnosticus vermeldt. Voorbeelden van relevante observaties zijn:

Er heerst het vermoeden dat er sprake is van onderpresteren, omdat de persoon tijdens de testafname een weinig gemotiveerde indruk gaf of afwezig leek (bvb doordat hij/zij een minder goede dag had).

  • De persoon kwam vrij faalangstig over tijdens de testafname en vroeg veel bevestiging, waardoor bepaalde subtests trager afgewerkt werden.
  • De persoon was afgeleid door de vele wind tijdens een storm of kon zich moeilijker concentreren doordat hij/zij hoofdpijn had.
  • De persoon spreekt geen Nederlands, waardoor een tolk gevraagd werd en er daardoor geen gestandaardiseerde testafname kon gebeuren.
  • Wanneer er sprake is van een disharmonisch intelligentieprofiel kan het totale intelligentiequotiënt niet geïnterpreteerd worden. Motiveer waarom er op basis van de onderliggende quotiënten en indexen (in combinatie met de andere diagnostische criteria) toch gesproken kan worden van een verstandelijke handicap.

Behandelingen

Om te staven dat het gaat om een langdurige en belangrijke handicap is het belangrijk dat wordt aangegeven of er al behandelingen hebben plaatsgevonden en welke behandelingen er in de toekomst nog gepland worden. Als het effectief gaat om een verstandelijke handicap, kan men stellen dat het gaat om een stabiele en levenslange handicap.