Incontinentie

1. Wat is incontinentie?

Incontinentie is een symptoom met meerdere mogelijke oorzaken en komt bij de VAPH-doelgroep vooral voor in combinatie met, of als onderdeel van andere handicaps. Prevalentiecijfers lopen uiteen in België: minimaal 5 % van de mensen zou last hebben van incontinentie. Bij vrouwen ligt de frequentie 5 maal hoger dan bij mannen. Met incontinentie worden alle vormen van ongewild verlies van urine en/of stoelgang bedoeld.

Soorten incontinentie

Er kan sprake zijn van dagincontinentie, nachtincontinentie of een combinatie van beide vormen.  
De hieronder beschreven soorten incontinentie zijn allemaal vormen van urine-incontinentie, met uitzondering van fecale incontinentie.

Stress- of inspanningsincontinentie

Bij stress- of inspanningsincontinentie kan de sluitspier een plotse overdruk in de buik niet meer opvangen, o.a. bij hoesten, niezen of tillen van een zwaar voorwerp. Dat kan in verband staan met slappe bekkenbodemspieren. Oorzaken kunnen zijn: zwangerschap en bevalling, menopauze, baarmoederingreep, veelvuldig tillen, zwaarlijvigheid, chronische constipatie, verkeerde plastechniek, beschadiging spieren na ingreep aan prostaat ... Het gaat doorgaans om een kleine hoeveelheid urineverlies. Dit type van incontinentie treedt overdag op, bij activiteit. Het is de meest voorkomende vorm van incontinentie (± 45 % van de gevallen van incontinentie) en kan zowel bij mannen als bij vrouwen voorkomen.

Urgentie-, urge- of aandrangincontinentie

Urgentie-, urge- of aandrangincontinentie is het gevolg van onwillekeurig samentrekken van de blaas. De plotse hevige plasdrang kan optreden bij een bijna lege blaas, bijvoorbeeld bij koude, contact met water of geluid van stromend water. Als de plasdrang onvoldoende onderdrukt kan worden tot men het toilet bereikt heeft, treedt er onwillekeurig urineverlies op. Dat mechanisme treedt ook op bij bedplassen, wat nog vaak voorkomt tot de leeftijd van 7 jaar. Oorzaken kunnen zijn: prostaatvergroting bij de man, blaas- of prostaatinfecties … Algemene overprikkelbaarheid van het blaasslijmvlies is een lichtere vorm. Deze vorm van incontinentie komt zowel bij mannen als bij vrouwen voor en kan zowel overdag als ’s nachts optreden. Dit omvat zo’n 20 % van de gevallen van incontinentie.

Gemengde incontinentie

Bij een combinatie van aandrang- en inspanningsincontinentie spreekt men over gemengde incontinentie.

Reflex- of neurogene incontinentie / reflex- of neurogene blaas

Reflex- of neurogene incontinentie ontstaat door een beschadiging aan het ruggenmerg, waardoor de bewuste controle over de blaasfunctie verloren is gegaan. Er kan sprake zijn van te slappe of te hoge spierspanning van de blaas. Oorzaken kunnen zijn: dwarslaesie, MS, ruggenmergtumoren …

Overloopincontinentie / overloopblaas

Bij een overloopblaas is de blaas quasi volledig vol met urine, terwijl de aandrang om te urineren echter ontbreekt. Wanneer een bepaalde druk in de blaas overschreden is, loopt de urine weg uit de blaas. Oorzaken kunnen zijn: ruggenprik, neurologische aandoening, vergrote prostaat, suikerziekte …

Druppelincontinentie

Druppelincontinentie is een minder frequente vorm van incontinentie, die meestal het gevolg is van abnormale uitmonding van de urineleider (aangeboren) of door een fistel, na een ongeval of ontsteking. Men verliest druppelsgewijs urine.

Totale of continue incontinentie

Bij totale of continue incontinentie heeft de blaas haar functie als opslagplaats zo goed als verloren en loopt de urine gewoon weg. Oorzaken kunnen zijn: verlamming of beschadiging van het sluitmechanisme, neurologische stoornissen, fistel, spina bifida … Deze vorm van incontinentie is eerder zeldzaam.

Bedwateren of enuresis nocturna

Met bedwateren of enuresis nocturna wordt nachtincontinentie bedoeld. Dit komt meestal voor bij kinderen (10 % van de kinderen tot 9 à 10 jaar). De oorzaken kunnen divers zijn.

Fecale incontinentie

Fecale incontinentie is het onvermogen om stoelgang vast te houden of het hebben van herhaaldelijke onvrijwillige ontlasting via de anus.

Bij het niet (gecontroleerd) werken of bij afwezigheid van de sluitspier, kan er sprake zijn van fecale incontinentie. Dat kan voorkomen bij sommige mensen met een ernstig verstandelijke handicap, ernstige neurologische aandoeningen of uitgebreide verlammingen. Ook bij gebruik van veel sondevoeding waarbij overvloedig stoelgang gemaakt wordt en waarbij iedere controle over de sfincters ontbreekt, spreekt men over fecale incontinentie. Een ander voorbeeld is onbehandelbare chronische diarree. Soiling (= lekkage of ongemerkt verlies van kleine hoeveelheden ontlasting) is geen echte fecale incontinentie. Dat kan optreden als gevolg van obstipatie en is behandelbaar.

Functionele incontinentie

Functionele incontinentie treedt op wanneer men niet tijdig op het toilet geraakt of de aandrang tot urineren niet correct kan interpreteren. Er is meerdere keren per dag verlies van een aanzienlijke hoeveelheid urine. De oorzaak is niet urologisch, maar is te zoeken in cognitieve stoornissen (bv. verstandelijke handicap, dementie), medicatie …

Behandeling

Ook al is de onderliggende aandoening niet te genezen, toch is 75 tot 85 % van de incontinentieklachten behandelbaar. Naast enkele algemene maatregelen die voor iedereen nuttig zijn, kan men een beroep doen op geneesmiddelen of behandelingen zoals oefeningen van de bekkenbodemspieren, aangepaste cystitispreventie (preventie blaasontsteking), effectieve vermagering, gedragstherapie / volgehouden zindelijkheidstraining of blaastraining met progressieve opbouw. Vaak is een combinatie van behandelingen nodig. Soms zijn fysieke ingrepen noodzakelijk, zoals een operatie (bv. plaatsen van kunstmateriaal ter ondersteuning van de urinebuis), of het toedienen van para-urethrale inspuitingen. Voor enuresis is een kinderurologische oppuntstelling aangewezen aangezien er verschillende behandelingsopties zijn.

Bij fecale incontinentie kan een regelmatige rectum- of colonspoeling of een andere methode van leegmaken van het rectum toegepast worden. Daarnaast behoren ook aangepaste medicatie of een operatie tot de behandelingsmogelijkheden. De mogelijkheden om te verhelpen aan deze problematiek moeten uiteraard altijd in overleg met de persoon overwogen worden.

2. Wijze van diagnosestelling

Een juiste diagnosestelling is essentieel om maximaal behandelsucces te garanderen. De bevoegde geneesheer-specialist zal naast een goed klinisch onderzoek ook enkele specifieke onderzoeken moeten uitvoeren om tot de juiste diagnose te komen. Alleen na een correct gestelde diagnose kan de juiste behandeling worden ingesteld. Het opsporen van de oorzaak van urineverlies kan behoorlijk moeilijk zijn.

3. Toetsing aan de definitie van handicap

Om in aanmerking te komen voor een tegemoetkoming, moet de persoon met een handicap een ernstig onbehandelbaar verlies hebben tijdens de nacht of overdag en tijdens de nacht. De stoornis op zich is onvoldoende om over een handicap te spreken. Er moet gekeken worden naar de (ernstige) beperkingen in het functioneren op de verschillende levensdomeinen en hoe de participatie daardoor ernstig wordt belemmerd.

Een refertebedrag voor incontinentie kan niet toegekend worden wanneer het stressincontinentie, urge-incontinentie of andere vormen van lichte of occasionele incontinentie betreft. Courant behandelbare vormen van incontinentie komen slechts in aanmerking wanneer is aangetoond dat een behandeling niet tot de mogelijkheden behoort bij betrokkene of dat de gevolgde behandelingen geen resultaat opleverden. Zoniet wordt een toekenning in de regelgeving expliciet uitgesloten. Meer info over de situaties waarin incontinentiemateriaal wordt terugbetaald, vindt u in de hulpmiddelenfiches(opent nieuw venster).

Een goedkeuring kan ten vroegste gegeven worden aan personen die de leeftijd van vijf jaar bereikt hebben op het ogenblik van de beslissing. In zeer uitzonderlijke gevallen en onder strikte voorwaarden kan daarvan afgeweken worden.

Onder strikte voorwaarden kan – bij wijze van uitzondering – ook bij kinderen met een handicap, met een leeftijd van drie tot en met vier jaar, een refertebedrag worden toegekend:

• bij fecale incontinentie (met of zonder urine-incontinentie) als de ontwikkelingsleeftijd maximum 9 maanden bedraagt op het moment van de aanvraag. Objectieve onderzoeksgegevens zoals een actueel psychomotorisch evaluatieverslag waarbij een ontwikkelingsleeftijd van maximum 9 maanden na de derde verjaardag duidelijk is, moeten bij het team voorhanden zijn.
• bij fecale incontinentie (onvoldoende controle over de ontlasting) door fysieke niet te verhelpen oorzaken. De lichamelijke onbehandelbare oorzaak van fecale incontinentie moet duidelijk beschreven worden. Ook een goede beschrijving van de overwogen/toegepaste behandelingsmethodes (waaronder ook medicatie en heelkundige ingreep) mag niet ontbreken. Een verslag van een gastro-enteroloog en/of kinderchirurg in het vakgebied van de proctologie (studie van de pathologie van de aars en endeldarm) kan de aanvraag vervolledigen.

Deze tussenkomst is zeer uitzonderlijk en niet bedoeld voor ieder kind met ontwikkelingsachterstand. Een ontlasting één of twee keer per dag in een luier is geen voldoende reden om de aanvraag in te dienen voor deze uitzonderlijke tussenkomst. Voor jonge kinderen zijn dit immers geen bijkomende uitgaven. Het moet bij de kinderen jonger dan vijf jaar echt gaan om uitzonderlijke situaties ten opzichte van andere kinderen met een tragere ontwikkeling. Er moet aangetoond zijn dat op basis van de huidige toestand niet kan verwacht worden dat het kind ooit zindelijk wordt.

4. Toekenning van VAPH-ondersteuning

Attest 'Aanvraag van een tegemoetkoming in de kosten van incontinentiemateriaal'

Als persoon met een handicap kan men een tegemoetkoming voor de aankoop van incontinentiemateriaal aanvragen bij het VAPH. Om een volledig en juist beeld te krijgen van de situatie van de persoon die die tegemoetkoming aanvraagt, werd een formulier ontwikkeld: Aanvraag van een tegemoetkoming in de kosten van incontinentiemateriaalopent dialoogvenster. In sommige situaties kan dit formulier het adviesrapport van het MDT en het aanvraagformulier vervangen. Meer informatie daarover vindt u op de pagina Wanneer welke module indienen?

De bedoeling van het attest is tweeledig. Vooreerst moet men uit het attest de ernst van de problematiek, de grootte van de noden en de impact op het dagelijks leven kunnen afleiden, om zo het juiste refertebedrag te kunnen bepalen. Daarnaast beoogt men via het formulier de aanvrager en de behandelende arts te doen nadenken over mogelijke behandelingen.

Het attest wordt ingevuld door de behandelende arts die voldoende zicht heeft op de oorzaken van de incontinentie, de gevolgde behandelingen, de feitelijke situatie en de prognose. Dat kan de huisarts zijn (houder van het globaal medisch dossier), een arts die samenwerkt met de voorziening (voor residentiële personen met een handicap), de neuroloog, de uroloog, de kinderarts … Het moet gaan om de arts die de behandeling en opvolging van de patiënt opneemt voor wat de incontinentieproblematiek betreft. Het is minder voor de hand liggend dat een psychiater het formulier invult In dat geval moet het attest zeker vergezeld worden van een urologisch verslag dat voldoende antwoorden biedt om het correcte forfaitair bedrag te kunnen bepalen.

Als de etiologie en de therapeutische oppuntstelling niet duidelijk in het attest zijn weergegeven, moet ook een specialistisch verslag toegevoegd worden. De arts van het provinciaal kantoor kan aanvullende informatie opvragen als hij dat noodzakelijk acht.

De tegemoetkoming voor incontinentiemateriaal

Het RIZIV forfait

Alle personen met incontinentie kunnen bij het RIZIV een jaarlijks forfaitair bedrag aanvragen voor absorberend opvangmateriaal. Die aanvraag gebeurt via de mutualiteit en maakt deel uit van reguliere ondersteuning. Het is daarom belangrijk dat de persoon zich in eerste instantie richt tot het RIZIV.

Het forfaitair systeem van het VAPH

Aanvullend op het forfait van het RIZIV voorziet het VAPH specifieke refertebedragen voor incontinentiemateriaal voor personen met een handicap. Deze zijn bedoeld voor personen met ernstige incontinentie, waarbij de RIZIV-forfaits doorgaans ontoereikend zijn om al het opvangmateriaal op jaarbasis te betalen. De refertebedragen worden aangewend voor de terugbetaling van absorberende en afschermende materialen. Het gaat om o.a. wegwerpluiers, plastic broekjes en wasbaar incontinentiemateriaal. Permanent bedlegerige personen krijgen een supplement voor de aankoop van beschermende bedonderleggers en incontinentiehoezen.

Sinds 1 januari 2011 is er een stelsel van gediversifieerde jaarlijkse refertebedragen van toepassing voor personen met een door het VAPH erkende incontinentieproblematiek. De vergoeding via refertebedragen houdt in dat facturen niet langer ingediend moeten worden. De aanvrager moet wel de bewijzen van de uitgaven voor incontinentiemateriaal bijhouden voor een eventuele controle door de Zorginspectie.

De concrete aanvraagprocedure voor een tegemoetkoming in de kosten van incontinentiemateriaal (bv. benodigde aanvraagdocumenten …) wordt beschreven onder het luik hulpmiddelen en aanpassingen. Specifieke voorwaarden voor de toewijzing voor ondersteuning m.b.t. incontinentiemateriaal worden beschreven in het Besluit van de Vlaamse Regering van 13 juli 2001.

Soorten refertebedragen

De verschillen in de jaarlijkse tegemoetkomingen zijn gebaseerd op:

• de leeftijd van de aanvrager
• de soort incontinentie
• de graad van incontinentie
• eventuele permanente bedlegerigheid en/of eventuele partiële zindelijkheid

Bedlegerigheid (meer dan 16 uur per dag een liggende houding in bed aannemen. We bedoelen daarmee effectief neerliggen in een bed.)

• Volledig rolstoelgebonden zijn ≠ bedlegerigheid: De persoon is aan de stoel gebonden maar niet aan het bed. De persoon kan immers nog transfers doen en/of zich binnen- of buitenshuis met de rolstoel verplaatsen (al dan niet met hulp van anderen).
• Volledige afhankelijkheid van derden ≠ bedlegerigheid: Een persoon met een ernstige verstandelijke en fysieke handicap die ‘s nachts slaapt in een verzorgingsbed (nachtrust van 8 – 10 uur) en overdag in een rolstoel zit, komt niet in aanmerking voor een supplement bedlegerigheid.
• Bedlegerigheid is een van de risicofactoren voor het ontwikkelen van doorligwonden. In de preventie daarvan is het belangrijk om de huid goed droog te houden. Daarom wordt voor permanent bedlegerige personen een supplement bovenop het refertebedrag toegekend.

Partiële zindelijkheid

• Sommige personen hebben weliswaar een ernstige incontinentieproblematiek, maar kunnen het ongecontroleerd verlies beperken door op geregelde tijdstippen gebruik te maken van het toilet of van een toiletstoel. Specifiek gaat het om personen met een handicap die enkel op initiatief of met hulp van derden naar het toilet kunnen gaan of om personen met ernstige incontinentie die op eigen initiatief het toilet of toiletstoel gebruiken. Door het gebruik van toilet of toiletstoel is het luiergebruik beduidend minder dan bij personen die geen gebruik kunnen maken van het toilet. Daarom werd voor deze groep een aangepast refertebedrag voor partiële zindelijkheid vastgelegd.

Onderstaande tabel geeft een overzicht van de mogelijke forfaitaire bedragen.

De concrete refertebedragen kunnen geraadpleegd worden in de refertelijst(opent nieuw venster).

Beslissing omtrent het refertebedrag

De arts van het provinciaal kantoor bepaalt op basis van een goed ingevuld attest, de gegevens in het dossier en de regelgeving welk bedrag kan toegekend worden. De arts kan in sommige gevallen zelf bijkomende info of verduidelijking bij het attest opvragen.

• Als de arts oordeelt dat een persoon op basis van het attest niet in aanmerking komt, wordt een voornemen opgemaakt. De beslissing om geen tussenkomst toe te kennen, is immers altijd gebaseerd op een interpretatie van de beschikbare gegevens. Na een voornemen tot weigering van een forfait, kan een verzoek tot heroverweging worden ingediend bij de heroverwegingscommissie (HOC). Als er geen nieuwe gegevens worden aangebracht, wordt verondersteld dat de HOC het advies van de arts van het provinciaal kantoor volgt. Als een nieuw attest of bijkomende gegevens bij de HOC worden aangeleverd, is het aan de arts van de HOC om het geheel opnieuw te bekijken.
• De geldigheidstermijn van een goedkeuring van het VAPH voor een tegemoetkoming voor incontinentiemateriaal is maximaal 3 jaar, uitgezonderd in het geval van een overgang in leeftijdscategorie of wanneer de persoon met een handicap zelf een herziening aanvraagt. Met een overgang in leeftijdscategorie wordt bedoeld dat men op de leeftijd van 12 jaar overgaat op het bedrag voor volwassenen. Om de 3 jaar evalueert het VAPH het bedrag van de tegemoetkoming. Afhankelijk van de problematiek en de leeftijd van de aanvrager zal bij het vervallen van de beslissing al dan niet een nieuwe attestering door een arts noodzakelijk zijn. Dat zal samen met begin- en einddatum van de beslissing duidelijk in de beslissingsbrief vermeld worden. De aanvrager wordt daaraan herinnerd vóór het verstrijken van de tijdelijke beslissing.